노동부 고시 제 2003-1호

정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 제18조 제1항 및 같은법시행령 제8조제1항의 규정에 의하여 산업재해보상보험진료비의청구·심사및지급등에관한전자문서처리기준(노동부고시 제1997-11호, 1997.6.13)을 다음과 같이 개정□고시합니다.

2003년 1월 7일

노   동   부   장   관

1. 개정이유 및 주요골자

종전에는 산재지정의료기관이 근로복지공단에 청구하는 진료비에 대하여만 전자문서교환방식(EDI)으로 처리할 수 있도록 규정하였으나 산재보험법 개정으로 후유증상진료비가 신설되었고 또한 의약분업의 시행으로 약국에서 약제비를 별도로 청구하고 있음에 따라 앞으로는 후유증상진료비 및 약국의 약제비에 대하여도 전자문서교환방식(EDI)으로 청구할 수 있는 근거를 신설하는 한편 그간 제도운영 과정에서 나타난 일부 미비점을 개선·보완하려는 것임

2. 참고사항

가. 규제심사 : 신설□강화되는 규제없음

나. 예산조치 : 별도조치 필요없음

산업재해보상보험진료비의청구·심사 및

지급등에관한전자문서처리기준 주요개정안

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

고시명을 다음과 같이 한다.

산업재해보상보험진료비등의청구등에관한전자문서처리기준

제1조중 □근로복지공단 및 같은법 시행령 제28조제1항에 의한 산재지정요양담당의료기관(이하 □전산망이용자□라 한다)이 전산망을 관리하는 자(이하 □전산망관리자□라 한다)를 통하여 산업재해보상보험(이하 □산재보험□이라 한다) 진료비의□를 □근로복지공단, 같은법 시행령 제28조 제1항에 의한 산재지정요양담당의료기관 및 같은법 시행령 제28조의2에 의한 약국(이하 □전산망이용자□라 한다)이 전자문서중계설비를 관리하는 자(이하 □전자문서중계자□라 한다)를 통하여 산업재해보상보험(이하 □산재보험□이라 한다) 진료비·약제비 및 후유증상진료비용(이하 □진료비등□이라 한다)의□로 한다.

제2조중 □전산망관리자를□을 □전자문서중계자를□로, □산재보험진료비□를 □산재보험진료비등□으로 한다.

제3조제1호중 □산재보험 진료비청구서□를 □산재보험 진료비등청구서□로 하고, 동조에 제2호의2를 다음과 같이 신설하며, 동조 제3호중 □산재보험 진료비청구서 등 접수(반송)증□을 □산재보험 진료비등청구서 등 접수(반송)증□으로 하고, 동조 제4호중 □산재보험 진료비지급결정통지서□를 □산재보험 진료비등 지급결정 통지서□로 하며, 동조 제5호중 □산재보험 진료비심사결과통지서□를 □산재보험 진료비등 심사결과 통지서□로 하고, 동조 제6호중 □진료용재료 및 약제 구입내역 신고서□를 □치료재료 및 약제 구입내역 신고서□로 하며, 동조 제8호중 □진료용재료 등 보완자료 요청내역서□를 □보완자료 요청내역서□로 하고, 동조 제9호중 □진료용재료 등 보완자료 제출내역서□를 □보완자료 제출내역서□로 한다.

2의2. 산재보험 약제비 내역서(IACPMC, 별지 제2호의2 서식)

제4조 제목중 □전산망관리자의□를 □전자문서중계자의□로 하고, 동조 제1항중 □전산망관리자를□을 □전자문서중계자를□로 하며, 동조  제2항중 □전산망관리자에게□를 □전자문서중계자에게□로 한다.

제5조 제목중 □전산망관리자의□를 □전자문서중계자의□로 하고, 동조 제1항 본문중 □전산망관리자는□을 □전자문서중계자는□으로 하며, 동조 제1항 제4호중 □전산망관리자의□를 □전자문서중계자의□로 한다.

제6조중 □전산망관리자를□을 □전자문서중계자를□로 한다.

제7조중 □전산망관리자는□을 □전자문서중계자는□으로, □전산망관리자의□를 □전자문서중계자의□로 한다.

제8조 내지 제10조를 각각 다음과 같이 신설한다.

제8조(전자문서 청구 인정신청 등)①의료기관 또는 약국이 전자문서로 진료비등을 청구하고자 하는 경우에는 노동부장관이 지정한 전자문서중계자에게 전자문서교환 서비스 이용에 관한 승인을 받은 후 별지 제11호 서식의 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서를 근로복지공단에 제출하여야 한다.

②근로복지공단은 신청서의 첨부서류 미비 등 필요하다고 인정하는 경우 의료기관 또는 약국에 대하여 제1항의 규정에 의하여 제출한 신청서의 수정·보완을 요구할 수 있다.

③근로복지공단은 제1항의 규정에 의하여 제출된 신청서에 기술적 문제점이 없다고 인정되면 별지 제12호 서식의 산재보험 진료비등 전자문서청구 인정서를 당해 의료기관 또는 약국에 교부하여야 한다.

제9조(자료의 전송 등)①의료기관 또는 약국이 전자문서로 진료비등을 청구할 때 전자문서 묶음의 크기가 한 교환정보의 크기를 초과하는 경우에는 여러 개의 교환 정보로 나누어서 전송할 수 있으며, 이때 의료기관 또는 약국이 전송한 전자문서의 접수일은 마지막 교환정보가 근로복지공단에 도달한 날로 한다.

②전자문서로 진료비등을 청구하는 의료기관 또는 약국이 청구내역을 소명하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 진료기록부 등 기타 필요한 자료를 화상자료(Image Data) 또는 모사전송(Fax), 우편 등을 이용하여 제출할 수 있다.

③근로복지공단은 의료기관 또는 약국에서 진료비등청구서를 전송한 경우 제3조의 규정에 의한 전자문서 형식에 적합한지 여부를 확인하여 별지 제3호 서식에 의한 접수증 또는 반송증을 송신한다.

④근로복지공단은 의료기관 또는 약국의 진료비등 청구내역에 대한 심사가 완료될 경우 별지 제4호 서식 및 제5호 서식에 의하여 지급결정 내용 및 심사결과를 통지한다.

제10조(다른 법률의 준용)의료기관 또는 약국이 진료비등을 전자문서로 청구하는 경우 이 고시에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 □정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률□의 관련 규정을 준용한다.

별지 제1호 서식 및 별지 제2호 서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제2호의2 서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제3호 서식 내지 별지 제6호 서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제8호 서식 내지 별지 제10호 서식을 각각 별지와 같이 한다.

별지 제11호 서식 및 별지 제12호 서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

부        칙

제1조(시행일)이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(경과규정)이 고시 시행일 이전에 의료기관 또는 약국이 종전의 공단 규정에 의하여 전자문서교환방식 청구기관 인정서를 받은 경우에는 이 고시 별지 제12호 서식의 산재보험 진료비등 전자문서청구 인정서를 받은 것으로 본다.

【별지 제1호 서식】

산재보험 진료비등청구서(IACCLM)  전자문서 형식

가. 전자문서 정의

의료기관 또는 약국에서 산재보험 요양환자의 진료에 소요된 비용 및 후유증상진료의 비용의 청구를 근로복지공단에 전송하는 문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 DTM Date/time/period M 2 NAD Name and address M 1 UNS Section Control M 1 RFF Reference M 3 QTY Quantity M 3 MOA Monetary amount M 3 NAD Name and address M 1 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

【별지 제2호 서식】

산재보험 진료비내역서(IACSHE) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

산재보험 진료비등청구서에 대한 세부내역 자료로서 의료기관이 진료비등청구서와 함께 근로복지공단에 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 RFF Reference M 1 NAD Name and address M 1 RFF Reference C 2 UNS Section control M 1 FTX Free text C 30 NAD Name and address M 3 RFF Reference M 2 DTM Date/time/period M 3 QTY Quantity M 5 CCI Characteristic/class id M 30 -------- Segment Group 1 -------------- M 99 -----------------------+ l PIA Additional product id M 1 l l -------- Segment Group 2 -------------- M 99 -----------------+ l l l MOA Monetary amount M 2 l l PIA Additional product id M 1 l l l l -------- Segment Group 3 -------------- M 9999 -----------+ l l LIN Line item M 1 l l l TX Free text M 4 l l l DTM Date/time/period M 1 l l l QTY Quantity M 2 l l l PRI Price details M 1 -----------+-----+-----+ UNS Section control M 1 MOA Monetary amount M 4 PCD Percentage details M 1 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도 PAGE 1

(IACSHE)

LEVEL

전자문서 구조도 PAGE 2

(IACSHE)

LEVEL

【별지 제2호의2 서식】

산재보험 약제비 내역서(IACPMC) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

산재보험 진료비등청구서에 대한 세부내역 자료로서 약국이 진료비등청구서와 함께 근로복지공단에 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 NAD Name and address M 5 RFF Reference M 5 CCI Characteristic/class id C 3 AGR Agreement identification C 3 FTX Free text C 3 UNS Section control M 1 ----- Segment Group 1 ---------------------- C 9 ----------+ RFF Reference M 1 | DTM Date/time/period C 3 ----------+ NAD Name and address M 5 RFF Reference M 5 CCI Characteristic/class id M 1 ----- Segment Group 2 ---------------------- C 100 ---------+ RFF Reference M 1 | DTM Date/time/period M 3 | QTY Quantity M 3 | | ----- Segment Group 3 ---------------------- M 99 -------+ | DTM Date/time/period M 1 | | CCI Characteristic/class id C 3 | | RFF Reference C 3 | | | |

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
----- Segment Group 4 ---------------------- M 999 -----+ | | LIN Line item M 1 | | | QTY Quantity M 3 | | | FTX Free text M 3 | | | PRI Price details C 3 | | | AGR Agreement identification C 3 ------+-+-+ UNS Section control M 1 ----- Segment Group 5 ---------------------- C 30 ---------+ CCI Characteristic/class id M 1 | FTX Free text C 3 ----------+ DTM Date/time/period C 5 QTY Quantity C 5 AGR Agreement identification M 1 FTX Free text C 30 ----- Segment Group 6 ---------------------- C 99 ---------+ PIA Additional product id M 1 | | ----- Segment Group 7 ---------------------- M 99 -------+ | MOA Monetary amount M 2 | | PIA Additional product id M 1 | | | | ----- Segment Group 8 ---------------------- M 999 -----+ | | LIN Line item M 1 | | | FTX Free text M 3 | | | DTM Date/time/period C 3 | | | QTY Quantity M 3 | | | PRI Price detail M 3 | | | FTX Free text C 3 | | | AGR Agreement identification C 3 | | | NAD Name and address C 3 ------+-+-+ CCI Characteristic/class id M 1 MOA Monetary amount M 10 FTX Free Text C 5 ----- Segment Group 9 ---------------------- C 1 ----------+ AUT Authentication result M 1 | DTM Date/time/period C 1 ----------+ UNT Message trailor M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

【별지 제3호 서식】

산재보험 진료비등청구서 등 접수(반송)증(IACRCT) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

진료비등청구서(진료비내역서 및 약제비내역서 포함)가 근로복지공단에 도착하면 접수요건이 갖추어진 문서는 신청내역을 기재하여 접수하고 반송에 해당하는 문서는 신청내역에 대한 반송사유를 기재하여 의료기관 또는 약국에 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 NAD Name and address M 1 DTM Date/time/period M 1 RFF Reference C 1 QTY Quantity M 1 MOA Monetary amount M 1 FTX Free text C 2 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACRCT)

LEVEL

【별지 제4호 서식】

산재보험 진료비등 지급결정 통지서(IACPAY) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

의료기관 또는 약국의 진료비등 청구에 대하여 근로복지공단이 지급결정 내용을 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 DTM Date/time/period M 2 NAD Name and address M 1 RFF Reference M 1 UNS Section Control M 1 FII Financial institution M 1 information QTY Quantity M 12 MOA Monetary amount M 12 UNS Section Control M 1 TAX Duty/tax/fee details M 4 MOA Monetary amount M 6 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACPAY)

LEVEL

【별지 제5호 서식】

산재보험 진료비등 심사결과 통지서(IACRLT) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

근로복지공단에서 진료비등 청구에 관한 심사결과를 의료기관 또는 약국으로 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 RFF Reference M 1 NAD Name and address M 1 DTM Date/time/period M 1 -------- Segment Group 1 -------------- M 99999 ----------------------+ RFF Reference M 1 | NAD Name and address M 1 | MOA Monetary amount M 3 | | -------- Segment Group 2 -------------- M 999 ------------------+ | LIN Line item M 1 | | | | -------- Segment Group 3 -------------- M 3 --------------+ | | FTX Free text M 2 | | | MOA Monetory Amount M 1 | | | QTY Quantity C 1 ---------------+---+---+ UNS Section control M 1 QTY Quantity M 5 MOA Monetary amount M 6 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACRLT)

LEVEL

【별지 제6호 서식】

치료재료 및 약제 구입내역 신고서(IACPLE) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

치료재료와 원료약 또는 수입약에 대하여 의료기관 또는 약국이 해당 품목 구입시점에서 실구입내역을 근로복지공단에 신고할 때 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 NAD Name and address M 2 -------- Segment Group 1 -------------- M 9 ---------------------+ RFF Reference M 1 | | l -------- Segment Group 2 -------------- M 9999 --------------+ | LIN Line item M 1 | | FTX Free text M 4 | | NAD Name and address M 1 | | RFF Reference C 1 | | DTM Date/time/peried M 1 | | QTY Quantity M 1 | | MOA Monetary amount M 2 | | | | -------- Segment Group 2 -------------- C 99 ----------+ | | NAD Name and address M 1 | | | RFF Reference M 1 | | | DTM Date/time/peried M 1 ----------+----+-----+ QTY Quantity M 1 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACPLE)

LEVEL

【별지 제8호 서식】

보완자료 요청내역서(IACPGL) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

의료기관 또는 약국에서 기 통보한 치료재료 및 약제 구입내역 신고서, 의료기관 자체 조제·제제약 내역신고의 보완자료가 필요한 경우 또는 신규코드를 부여할 경우 근로복지공단에서 의료기관 또는 약국으로 전송하는 문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 NAD Name and address M 1 RFF Reference M 1 UNS Section control M 1 -------- Segment Group 1 -------------- M 99 ---------------------+ DTM Date/time/peried M 1 | | -------- Segment Group 2 -------------- M 9 ---------------+ | RFF Reference M 1 | | | l -------- Segment Group 3 -------------- M 9999 ----------+ | | LIN Line item M 1 | | | RFF Reference M 2 | | | AGR Agreement Information C 9 | | | FTX Free text C 4 | | | QTY Quantity M 1 ----------+----+-----+ UNS Section control M 1 FTX Free text C 1 AUT Authentication result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACPGL)

LEVEL

【별지 제9호 서식】

보완자료 제출내역서(IACPAD) 전자문서 형식

가. 전자문서 정의

근로복지공단에서 보완자료 요청내역서로 신고 품목에 대한 추가자료를 요청한 경우 의료기관 또는 약국이 해당 보완자료를 근로복지공단으로 전송하는 전자문서이다.

나. 전송항목일람표(Segment Table)

태 그	이 름	상 태	반복횟수	루 프
UNH Message header M 1 BGM Beginning of message M 1 NAD Name and address M 2 QTY Quantity M 2 --------- Segment Group 1 ------------- M 9 ---------------------+ DTM Date/time/period M 1 | | --------- Segment Group 2 ------------- M 9 -----------------+ | RFF Reference M 1 | | | | --------- Segment Group 3 ------------- M 99 -------------+ | | AGR Agreement Information M 1 | | | | | | --------- Segment Group 4 ------------- M 9999 ---------+ | | | LIN Line item M 1 | | | | FTX Free text M 2 | | | | QTY Quantity M 1 | | | | RFF Reference C 1 | | | | FTX Free text M 30 ---------+---+---+---+ UNS Section control M 1 FTX Free text C 1 AUT Authentication Result C 1 UNT Message trailer M 1

다. 전자문서구조도(Message Branching Diagram)

전자문서 구조도

(IACPAD)

LEVEL

【별지 제10호 서식】

지    정    증

기 관 명 :

대 표 자 :

위 기관을 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법률 제18조 규정에 의하여 산업재해보상보험 진료비등의 청구·심사 및 지급 등에 관한 전자문서중계자로 지정합니다.

년      월      일

노  동  부  장  관

【별지 제11호 서식】

산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서

1. 의료기관(약국) 현황

의료기관(약국) 명 칭				산재지정코드 (약국등록번호)
대표자 성 명				주민등록번호 (법인등록번호)
대표자 주 소		우편번호		전 화 번 호
의료기관(약국) 주 소		우편번호		전 화 번 호

2. S/W 및 전자문서중계자 등 관련 사항

S/W 개발	자체( ) 공급업체( )	전자문서중계자
S/W 명칭		수발신인식별자 (전자문서중계자가 부여)
V E R S I O		전자문서인증키값 (청구기관이 숫자 10자리로 부여)
S/W 설치일		인감대체기호 (청구기관이 영문, 숫자 혼용 8-14자리로 부여)
S/W 공급업체 상 호		TR/UI VERSION
S/W 공급업체 전 화 번 호		기 타
E D I 청구 희망진료년월		EDI 시험대상자료 전송예정일

산업재해보상보험진료비등의청구등에관한전자문서처리기준 제8조 제1항에 의거 전자문서교환방식으로 진료비등을 청구하기 위해 신청합니다.

첨 부 : 1. 전자문서교환 서비스 이용통보서(전자문서중계자 발행) 사본 1부

2. 시험용 자료(1개월 진료분, 별도전송)

년      월      일

신청인 기관명 :

대  표   자  명 :

근로복지공단 이사장 귀하

【별지 제12호 서식】

산재보험 진료비등 전자문서청구 인정서

구 분	내 용
1. 의료기관(약국)명
2. 의료기관지정코드(약국등록번호)
3. 대표자 성명
4. EDI 청구가능 진료년월
5. 공단 송·수신 식별자
6. 공단 전자문서 인증값
7. 공단 인감 대체기호

위 의료기관(약국)을 산업재해보상보험 진료비(약제비) 전자문서교환(EDI)방식 청구기관으로 인정합니다.

년       월       일

근로복지공단 이사장